许可人名称：

地址：

邮政编码：

电话（含地区号）：

国籍：

是否再许可：

被许可人名称：

地址：

邮政编码：

电话（含地区号）：

国籍：

代理组织名称：

许可使用合同生效日期：

许可使用合同终止日期：

商标注册号：

类别：

商品／服务项目：

许可申请人章戳（签字）： 代理组织章戳：代理人签字：

注：

1、许可使用合同另附。

2、未委托代理的，不需填写代理栏目。

3、收费标准：商标使用许可合同备案费300元。

4、马德里国际注册商标，应在注册号前加字母"G"以示区分。

5、共有商标许可，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人的授权。

6、再许可人提出备案申请的，应将其有关情况填写在许可人相应栏目，并在是否再许可栏目中注明。